申请人： ，性别： ，年龄： ，工作单位（或个体工商户） ，家庭住址 ，联系电话： 。
被申请人（单位或个体工商户）： ，法定代表人（或负责人） ，地址 ，联系电话： 。
第三人（单位或个体工商户）： ，法定代表人（或负责人） ，地址 ，联系电话： 。
请求事项（要解决的问题）：
事实与理由（介绍具体情况）
此致
盐城市劳动争议仲裁委员会
申请人：
二OO 年 月 日
（一）申请工伤保险待遇时，应提供以下材料，并交验原件：
1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；
2、工伤认定书原件；
3、劳动能力鉴定书（属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》）原件；
4、身份证复印件；
5、医疗机构提供的医疗费发票和住院费用总清单原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供申领人的的书面情况说明方可受理手续）；
6、病历、出院小结复印件，或死亡证明和户籍注销证明复印件；
7、职工社会保障卡；首次参加工伤保险的职工（3个月内）发生工伤，还应出具地税部门已受理的登记申报单（加盖用人单位公章）；
8、属建筑企业参保职工的，应提供职工《职业技术资格等级证书》复印件；
9、申请定期待遇（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标志的银行卡复印件；
10、属交通事故的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；
11、属其他第三者责任导致的，提供人民法院的判决书或其它经济赔偿协议书（调解书）等有效证明；
12、属建筑企业48小时内紧急临时用工发生事故的人员，还应提供由地税机关、劳动保障行政部门、建设管理行政部门共同确认的《参保工程项目未及时申报名册职工工伤按参保职工处理申请确认表》原件；
13、退休（退职）职业病职工，提供本市劳动保障行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；
14、职工因工下落不明，其供养亲属确有生活困难，申请预支一次性工亡补助金的，需提供单位及所在地居委会（或村委会）出具的证明。
（二）申请供养亲属抚恤金待遇的，应提供以下材料，并交验原件：
1、供养亲属户口薄和身份证复印件；
2、与工亡职工关系的有效证明；
3、无经济来源的，或由工亡职工生前提供主要生活来源的，提供街道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明原件；
4、属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明原件；
5、属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；
6、已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或相关部门出具的未就业证明原件；
7、属养父母或养子女的，提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》原件；
8、属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。
（三）属特殊情形的，还应提供相应情形的审批资料：
《延长停工留薪期确认书》、《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》、《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》、《厦门市工伤保险转外就医审核表》、《职业病诊断证明书》、《康复治疗确认书》、《配置辅助器具确认书》、《厦门市工伤保险职工购置安装康复器具核准表》等材料。
(四)办理时间及地点
1、时间：每周一至周五正常上班时间；
2、地点：同安区人力资源市场社保服务大厅工伤保险窗口。